丘脑痛的发病特点及治疗方法
丘脑又称背侧丘脑，是间脑中最大的卵圆形灰质核团，由底部、后部、上部、下部构成，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块（称中间块）相连。大脑皮层不发达动物的丘脑，是感觉的最高级中枢；大脑皮层发达动物的丘脑，是最重要的感觉传导接替站。除嗅觉外，各种感觉的传导通路均在丘脑内更换神经元，而后投射到大脑皮层。在丘脑内，只对感觉进行粗糙的分析与综合，在大脑皮层才对感觉进行精细的分析与综合。丘脑与下丘脑、纹状体之间有纤维互相联系，三者成为复杂的非条件反射的皮层下中枢。
丘脑痛（thalamic pain）又称为Déjerine-Roussy丘脑疼痛综合征，通常继发于丘脑纹状体动脉或丘脑膝状体动脉的出血或梗塞。是中枢性疼痛的一部分，发生率8%~17%，病变累及脊髓-丘脑通路或者后索-内侧丘系均可引起痛和感觉不适感，以脑血管病和炎性疾病多见。疼痛的程度不一，轻微者只有在受到轻微刺激后才出现难以忍受的疼痛（痛觉过敏），正常非伤害性刺激也可引起异常不适的疼痛。
每个患者在脑卒中前受伤害性刺激的经历不同, 对疼痛的体验不同。有报道称，丘脑脑卒中后中枢痛的发生率为11%（8%-16%）。由于丘脑痛治疗的困难和复杂性, 迄今为止没有可以通用、有效的方法, 更多的治疗是在努力缓解疼痛而却难以彻底消除疼痛。
症状表现：丘脑痛发病后，剧烈程度逐年加重，分布和性质可能变化，典型的丘脑痛是继发于丘脑纹状体动脉或者丘脑膝状体动脉（丘脑腹后核）的脑血栓或者脑出血，表现为对侧肢体的弥漫性、难以忍受的持续疼痛。呈爆发样加重，可由各种外界或者内脏的刺激加重。身体受累及的部位感觉兴奋的阈值提高，只有强刺激时才能有感觉，从刺激到有感觉的时间延长，潜伏期延长，触碰、冷热、针刺等不同的刺激均能引起弥散性异常不适感或者剧痛，而且丘脑痛在刺激移出后仍然在长时间内持续，像一个弹簧，触碰后持续一段时间的摆动才能静止。
临床特点：对侧肢体出现剧烈的、难以形容的自发痛或激发性痛, 剧痛为持续性, 可突然加重, 也可因强光照射、风吹、特殊气味、高尖声音及情绪等刺激而加剧。疼痛性质各种各样, 有灼烧感、麻刺感、冷感和难以描述的痛感。身体受涉部位常伴有感觉过敏和感觉过度。
发病机理：丘脑痛发生的机理目前仍不很清楚, 大多数学者认为, 如果丘脑的传入系统出现障碍, 丘脑就会从大脑皮层的抑制中被解除。伤害性感觉神经系统的活动出现活性化, 因此诱发出痛觉过敏及自发痛；也有人认为, 即使没有丘脑本身的障碍, 特殊感觉核和非特殊感觉核间的丘脑内反应回路过度兴奋产生亢进，即髓板内核兴奋也可引起丘脑痛。但中枢神经系统内相同结构的相同病理损害，却只是一部分病人出现中枢痛，因此也有学者认为丘脑在向大脑皮质传递伤害性刺激的同时, 还有一定的识别疼痛的能力，并对疼痛信息进行初步整理、记忆和储存。当丘脑的感觉神经核因缺血、缺氧而发生正常生理活动改变时，这些储存在丘脑的疼痛信息就会失控地不断提供给大脑而产生疼痛感。
临床治疗观点：有部分丘脑痛具有可逆性, 有些脑卒中后所致的丘脑痛不经特别治疗或经一般对症治疗后可缓解。一般病程较长，多达3个月至半年以上，大部分丘脑痛的治疗十分困难。有的医生认为丘脑痛应以病因治疗为主，同时应使病人保持安静，避免各种外界刺激，并行针灸、止痛、镇静剂以减轻症状。也有医生认为，疼痛可由各种不同的输入信息所引发、调节和控制，因此，治疗应采取综合的方法。治疗方案应包括心理支持疗法、物理疗法和药物治疗等，原则上在采取综合性治疗措施的前提下，从最简便易见效的方法开始，治疗要留有余地，较复杂的治疗或毁损性治疗放在最后。
药物治疗：丘脑痛患者应积极重视对原发病的治疗，如丘脑梗塞经扩管、降黏改善脑供血治疗后，一些患者的疼痛症状会有所缓解。对症治疗在于如何更好的控制患者难以忍受的剧烈疼痛，目前治疗丘脑痛的药物主要有：一是镇痛药、抗抑郁药和抗惊厥药。镇痛以药物治疗最普遍，但某些药物因易产生耐药性和成瘾性而在使用上受到限制。抗抑郁药物无疑最有效，已经发现50%~70%的中枢痛患者服后有益。二是抗惊厥类药。此类药并不局限于抽搐样痉挛性疼痛的患者，抗抑郁药和抗惊厥药对中枢性疼痛的镇痛作用更为明显。
有报道称，曲马多、多虑平联用治疗丘脑痛临床治愈率67.86%，卡马西平治疗丘脑痛临床治愈率30.77%，认为曲马多、多虑平联用，既作用于疼痛的感觉中枢及疼痛的神经传导，又作用于患者因疼痛产生的心理障碍，对减轻丘脑痛的症状，恢复中枢性闸门功能的抑制和痛觉调制的功能，缩短丘脑痛的病程均有很好的效果，疗效优于临床公认的卡马西平；也有医生用神经妥乐平治疗丘脑痛，总有效率为69.19%。还有医生观察托吡酯治疗丘脑痛的疗效，有效率达71.4%，疗效优于卡马西平44.2%；也有医生用小剂量阿米替林治疗顽固性丘脑灼痛症，1周后显效, 2-3周症状基本得到控制，4周后症状消失，持续服药8周后停药。追踪观察6-12个月未见复发。丹麦的研究报道称，抗癫痫药拉莫三嗪能解除中风后中枢疼痛(CPSP)。此项研究的首席研究员Jensen认为，拉莫三嗪能降低神经元的超兴奋性，能抑制钠离子通道并能抑制兴奋性神经递质谷氨酸盐的释放。在双盲交叉研究中，丹麦研究组在8个月的时间里治疗了30例CPSP病人，结果发现拉莫三嗪能降低30%的疼痛。
外科手术治疗：主要是有损伤治疗。将电极直接放在深部脑组织神经核、运动皮层、神经传导傈或周围神经进行毁损性治疗，以破坏痛觉通路或异常自发性激动源。一种是电刺激疗法。在慢性、难治性疼痛等方面应用较多，并取得了明显疗效。
有些医生认为，中风后的中枢神经痛（CP）是运动皮层刺激（MCS）最为有效的适应症，包括丘脑中脑的传导束能够阻断对侧头面部或躯体疼痛的躯体感觉通路，而毁损双侧扣带回前部能够阻断疼痛的情感反应通路，这样联合毁损一侧中脑和双侧扣带回前部，就可以把上述两个通路同时阻断，因而会获得更为确切持久的止痛效果。
牛津大学的Nand i等人对8例病人进行持续性深部脑刺激（DBS）治疗及9个月的追踪调查，8名受试者均长期患有不同机制引发的中枢神经痛，研究人员将两只电极分别插入患者疼痛对侧的底丘脑室周灰质（PVG）和丘脑腹后外侧核（VPL）内，结果6个病人的疼痛得到了有效的控制。其中，单纯刺激PVG的疗效要优于单纯在VPL或两个脑区联合刺激的效果。也有医生用脑立体定向止痛手术治疗中枢性疼痛，包括丘脑或桥脑梗塞、丘脑出血、丘脑坏死、脊髓损伤或病变，采用过4个手术靶点，中脑脊髓丘脑束、中脑三叉丘系、扣带回前部和丘脑腹后外侧核(VPL)。结果发现，中脑加双侧扣带回前部联合毁损的效果好于单纯中脑、VPL核或扣带回前部毁损，一年以上长期效果待进一步观察。
2018年7月18日中国医科大学航空总医院神经外科在局麻+全麻下，为一例葫芦岛丘脑痛患者行立体定向脑深部核团毁损术，手术顺利，术后复查无出血等异常，手术后予以补液、预防感染等治疗，患者半侧身体疼痛完全消失，手术效果满意。出院回家后又出现了轻度疼痛，继续服药和活动锻炼，长期疗效尚待进一步观察。（东方红星 文/李烈；资料来源：航空总医院神经外科；《辽宁中医杂志》 2008年第35卷第5期）
北京航空总医院神经外科中心 咨询电话：15311449806
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