脑积水伴左侧蛛网膜囊肿，分流术后分流管不畅怎么办？
脑积水是指脑室系统内正常脑脊液的产生和吸收平衡受到破坏，脑脊液量超过正常范围积聚过多并引起脑室内压力增高的一系列症状。小儿脑积水也称儿童脑积水，症状表现随患儿的发病年龄变化而有变化，主要表现为烦躁、发育迟缓、头痛、呕吐、嗜睡、癫痫等，还有头围增大、囟门张力高、上视困难、视乳头水肿和外展神经麻痹等，少数患者症状不明显，呈缓慢发展，也有的患者发展到一定程度停滞。
脑积水可由多种原因引起，常见的有颅内炎症、脑血管畸形、脑外伤、各种内源性或外源性神经毒素、缺氧、水和电解质紊乱、酸中毒、肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚。表现为三种类型：一是脑脊液循环通道受阻。引发原因有先天畸形、感染、出血、肿瘤等；二是脑脊液分泌过多。病因多数人认为，侧脑室脉络丛增生，分泌旺盛，引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能紊乱，从而发生脑积水；三是脑脊液吸收障碍。如胎儿期脑膜炎、颅内感染、蛛网膜堵塞等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。
近日，中国医科大学航空总医院内镜微创神经外科主任肖庆博士网上接诊了一例脑积水伴蛛网膜囊肿患者家人的问诊。针对患儿的病情进行了深入交流。
脑积水分流术3年，头痛呕吐哭闹查不出病因
病例资料: 患者***，3岁儿童，广州人。孩子3年前出生不久因脑积水在广州某医院神经外科做了脑室-腹腔分流术，术后3年间脑积水没有明显减少，但孩子也没有感觉任何不适。自从2019年1月8日开始孩子出现头痛，头痛时有呕吐、昏睡、哭闹、不肯吃东西、头部静脉怒张等现象。一直到现在每间隔2-3天就喊头痛，在居住地的社区医院静脉注射甘露醇立即好转。头痛20多天里，家人先后带患者去了广州某医院2次就医检查，医生没有查出头痛的真正原因。医生初步判断是分流管不够通畅，可能要手术探查分流管阻塞情况后才能确诊。
孩子做了分流手术已经3年了，脑积水还是没有明显减少，每次复查CT医生都是说比以前略有好转，效果真的是很不明显，现在出现了分流管不通畅。今孩子刚刚睡醒又头痛了，静脉注射一次甘露醇只能维持5天左右。家人不希望孩子承受那么多痛苦，又不知道应该怎么办才好？希望医生能给予治疗上的明确的建议。
肖庆主任分析认为，脑脊液分流状态出现不好表现时，首先需要清除外分流管不通畅根源。最好做一个磁共振检查，看一下有没有可能取出分流管。最好复查一下头颅磁共振，根据目前具体情况综合评估。从3年前手术期间拍的磁共振影像片看，术前术后无法详细一一对比，粗略地看变化不大。从近半个月前复查拍摄的影像片上看略有好转。肖主任提醒：儿童3岁以前是脑发育最快的阶段，脑脊液分流术后最主要的是，保证分流通畅，分流压力合适。
中脑导水管堵塞了吗？影像难以判断但可做内镜探查
患者影像学表现为双侧脑室和第三脑室扩张明显，第四脑室不大，提示导水管位置不畅，可能为非交通性脑积水表现；但不能完全排除同时存在脑脊液吸收障碍。很多临床病例影像学检查和实际情况有偏差，当地医院检查报告中称导水管通畅与第四脑室不大，二者之间存在矛盾。如果导水管通畅，那么，积水为什么只存在于双侧脑室和第三脑室，而没有通过导水管进入第四脑室？只有通过神经内镜深入到中脑导水管，才能看清堵塞还是变细，找到脑积水的形成原因。
脑脊液循环障碍是神经外科较复杂的问题，单凭术语片面理解远远不够，本病例不只是单纯脑积水，还有蛛网膜囊肿同时存在，而蛛网膜囊肿也是脑脊液循环障碍的一种形式。不论分流术还是内镜术，术后都要定期复查，以便及时处理出现的不良状况。术后第一次复查，一般情况下在术后3个月左右，根据复查结果决定第二次复查时间。不一定非要来院复查，如果条件允许，可以在当地医院复查，影像片上传到网上远程审阅。
脑积水适合做分流还是造瘘呢？
脑积水的治疗强调个性化，也就是根据积水的原因、类型及程度选择不同的治疗方法，多数需手术治疗，可选择脑室-腹腔分流术，但术后容易并发分流不足、分流过度、分流管梗阻及感染等，并且需要终身带管；有条件的患者也可选择在内镜下微创手术治疗。患者无需终生带管。软性内镜由于其柔软、纤细、灵活的特性，在脑积水的诊断和治疗中有其独特优势，创伤更小，恢复更快，效果更佳。内镜手术只是为患者争取一次可以不带管的机会，选择分流术还是内镜术，完全取决于病情和患者意愿，医生仅给出参考意见，内镜术治疗有效率在70％左右。本病例分流术后脑积水没有明显减少，应考虑分流压力是否合适，更主要的是分流管是否通畅。如果内镜手术能很好处理脑积水，就不必要用分流术，可免除带管的很多不便，当然首选内镜手术。
两种治疗方法各有利弊，如果按并发症来论，无疑分流手术并发症要远远多于内镜手术，这是不争的事实。不了解内镜技术的人往往回避，或过于强调内镜手术的缺点。况且，分流手术方式多样，可以说五花八门，有技术水平的因素，也有器材差异。本病例分流手术后3年效果一直不明显，说明分流术存在的问题更多，尤其术后并发症多，而手术效果跟人在南方还是在北方的天气没有关系。
左侧蛛网膜囊肿，这个囊肿需要治疗吗？
一般来说，较小的蛛网膜囊肿无需特殊治疗，但要定期复查观察囊肿的变化情况；如果囊肿有增大趋势或对周围脑组织构成压迫，并出现神经系统症状时则需考虑手术治疗。手术可选择囊肿-腹腔分流术，但容易出现分流管梗阻、感染、终身带管等并发症。也可在内镜下微创手术行囊肿-脑池造瘘，内镜术者损伤小，恢复快，费用低，且无需终身带管。本病例从网上所传片子上看，囊肿不大，可观察。
如果做内镜术治疗，需要在头部重新开窗钻孔。原来做分流术的骨孔可以自行愈合，取出分流管时，一般由头部分流阀门处即可完整取出分流管，不必开颅或损伤其它组织。
（东方红星 文/李烈；资料来源：家庭医生，百度文库，好大夫网，配图/网络，航空总医院神经外科中心）
[专家介绍]
肖庆 主任医师，神经外科学博士，博士后。中国医科大学航空总医院神经外科四病区主任，著名神经内镜专家。
擅长：神经系统常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗，尤其软性内镜微创手术治疗脑室脑池疾病，包括各种类型脑积水、脑室内感染、蛛网膜囊肿、颅内血肿，特别是脑室内铸型血肿及脑室内肿瘤等。
北京航空总医院神经外科 咨询电话： 15311449806
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