脑积水脑室-腹腔分流术及术后并发症
脑积水是脑脊液异常增多的症状表现。据统计，脑积水在婴幼儿中发病率达3‰，普通人群中发病率高达1%～1.5%，且随人口数量的增长而递增。
脑积水如果进展快速，可很快引起颅内压升高。婴幼儿在骨缝未闭合前会出现头颅增大，以缓解压力。而年长儿童及成年人骨缝闭合，增加的脑脊液挤压脑组织，当压力达到一定程度，患者会出现很多症状，最明显的症状是头痛，另外会出现恶心呕吐，视力下降。随着病情的发展，患者会出现眩晕以及癫痫等症状，严重的会导致死亡。进展较快的脑积水，通常保守治疗无效，医学上多采取分流术进行治疗。
脑积水脑室-腹腔分流术
分流术是通过颅骨钻孔进入脑室内，在脑室端放置引流管，引流管接上分流阀门（控制脑脊液流出速度），再连接腹腔端引流管，引流管经皮下打一隧道放置入腹腔，脑脊液可以由脑室通过引流管进入腹腔，由腹腔吸收。
脑积水分流系统由三部分组成：1、侧脑室的近端引流管；2、腹腔的远端引流管；3、连接两管的单向活瓣阀门。阀门只允许脑脊液从近端流入远端，不允许逆流。单向阀门开放的压力事先设定，高压阀门可使脑室内压力缓慢而有节制的下降，低压阀门可使压力迅速下降。如果阻塞近侧脑室系统通畅，只需在一侧侧脑室内放置引流管；如果阻塞近侧脑室系统不通畅，则需放两根或多根引流管。
脑积水分流术术后，脑积水如能有效地分流，近端的脑脊液重新建立起循环通路，则分流术成功。在CT和MRI上，原有脑积水症状可完全消失或部分恢复正常，脑室缩小，脑沟变宽明显，脑室周围脑白质改变消失。
脑积水分流术的远期成功率在美国可接近50%，在我国的成功率稍低。但是，如果在分流术前进行脑脊液成分净化处理，将脑脊液中蛋白和细胞数降到正常后，再行脑室-腹腔分流手术，则成功率将得到很大提高。临床证实，在净化脑脊液后行手术治疗，成功率较高。
为什么使用可调压的引流管？
正常脑室内液体压力是变化的，可以自调节，在一定压力范围内波动，以最大程度保护脑组织。脑组织位于脑室内脑脊液和颅骨之间，脑室内脑脊液的压力过大，会压迫脑组织；反之，脑室内压力过小，不能起到承托脑组织的作用，也对脑组织不利。因此，脑内压需要不断适应人体生理动态变化。
脑积水发生后，脑压调节能力失常，需要通过引流管系统调压来代替。过去多使用固压式分流管，术前需进行多次腰椎穿刺确定颅内压力以选择植入的分流管类型，但对非对称性脑积水则无法准确反映颅内压力。此外，除患者体位、穿刺手法等对测压结果带来的影响，颅内环境的动态变化及分流术后脑脊液循环动力学的改变也会引起颅内压力的波动。对年幼患者，随着患者病程的发展，年龄的增长及身体状况的不断改变，脑积水病症将随之改变。因此，固压式分流管常会出现分流不足或分流过度的问题，需重新更换分流管。
近年来出现的可调压式分流管，可根据患者需要在术后随时改变阀门压力，能有效避免分流不足或分流过度造成的二次或多次手术换管。一些脑室极度扩张的患者，植入初期可将阀门压力调至较高档位，随着脑室缩小，再逐步调整至最适压力，可有效避免早期分流过快带来的脑组织塌陷。
可调压式分流管的并发症发生率总体上要比非可调压式分流管低，在解决分流不足或分流过度等问题上优势尤为明显。但是，可调压式分流管仍存在诸如分流管堵塞、引流管或分流阀外露、分流管移位、断裂及阀门故障和调压失灵等缺陷。
脑积水分流术术后并发症
资料显示，截止2000年，全世界报道该并发症仅45例。2007年，印度的小儿外科医生报道了一例脑室-腹腔分流术的罕见并发症——分流管脱破肠管，自肛门脱出。印度Gandhi医学院附属医院从1996初至2005年间做过398例脑积水，患者多为年龄低于12岁的婴幼儿，发现手术死亡率达到8.29%，其中有10名患者术后出现分流管自肛门脱出，发生率高达2.51%，创造了新的世界记录！
据文献报道，分流管腹腔端脱破内脏器官是罕见但危险的并发症，死亡率高达15%。肠管脱破最常见，一般发生率仅为0.1至0.7%；其他可能被脱破的内脏器官包括：肝、胆囊、胃、阴道、膀胱、子宫、阴囊和尿道等。此外，分流管还可从脐、颈部、口腔、胃大部切除术伤口，甚至膝关节突出。该并发症的发生原因：1、分流管腹腔端比较锐利，不够光滑，不够钝；2、术前未能根据患者年龄来选择不同长度的分流管，致使腹腔内放入过长的分流管。3、脑脊液蛋白增高，4、潜在分流管感染。
常见术后并发症有：1、分流管堵塞。据报道，因分流管堵塞占分流术后并发症的71.4%，其中大约2/3的堵塞发生在脑室端堵塞。有研究表明，脑室内未被吸收的血凝块、红细胞及降解产物造成的蛛网膜下腔的单纯机械性阻塞，可能会导致脑室端分流管堵塞。2、术后感染。据报道，脑积水分流术术后感染率为3%～39%，19.6%患者会出现反复感染，感染后致残率或致死率较高。根据术后感染的时间分为早期感染和晚期感染，其中早期感染发生率较高，如术后1个月内的感染率占整个术后感染的70%，而9个月内的感染率为85%。术后感染的时间不同，其感染原因也不尽相同。早期感染可能与患者的伤口感染及手术时不当操作有很大关系，晚期感染可能由于患者自身的身体状况（免疫力低下、营养不良等），或腹腔炎症引起逆行性感染等。3引流管、分流阀外露。引流管或分流阀外露较少见，主要是分流阀从头部皮肤处露出，小儿和年老患者常见。4、分流管移位。分流管远端移位极少出现，但其移位至胃、胸腔、肛门等多见，也有的分流管移位至心脏及肺动脉。分流管移位的原因有很多，也非常复杂，有些机制至今尚未清楚。此外，分流术后也可能存在分流管断裂或脱落，分流阀阀门故障，调压阀失灵等，也常见。
（东方红星 文/李烈；资料来源：百度文库，好大夫网，360图书馆，脑积水治疗文献，航空总医院内镜微创神经外科）
航空总医院神经外科中心 热线： 15311449806 / 15510250968
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