病例：临床表征不典型的冠心病，正确的诊断可防止不良后果
病例回放：
患者xxx，男，55岁，因“上腹中部刀割样疼痛1次、上腹部间断性不适12天”入院。12天前，患者晚饭吃了些猪排和1两多白酒，夜里10点左右，突发上腹中部6-7/10级刀割样疼痛，医生赶到后，认为是“胃病”，服用些“胃病的药”，2小时后疼痛缓解，但仍有不适。次日上午，患者去看中医，中医仍以“胃病”医治，但患者的上腹中部不适任时断时续，逐步过渡到以气促为主--上二楼就觉气促。12天后，患者到北京，仍因气促，到北京某体检中心体检，心电图显示“V1-4深大Q波、ST段抬高、T波双向”被推荐到我院急诊，急查TNI大幅度升高，CK-MB、Myoglobin不高，NT-Pro BNP 1450，超声心动图报告：左心室增大、广泛前壁无运动，LVEF 45%。以“急性冠状动脉综合征、STEMI”收入。
除年龄外，患者无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、早发冠心病家族史等危险因素。
冠状动脉造影示：左前降支近端完全闭塞，右冠状动脉开口处40%-50%狭窄，后降支50%-60%局限性狭窄，从右冠脉向左前降支远端发出侧支，但左前降支远端显影明显延迟。和患者家属商量：先进入心脏康复计划，1个月后重新评价前壁心肌的存活性，再决定下一步治疗。
点评：
对冠心病急性冠状动脉综合征，及时、正确的诊断是防止严重后果的前提。
冠心病常表现为胸痛或胸部不适，但胸痛和胸部不适不一定都是冠心病。在门诊或急诊，仅20%左右的胸痛为缺血性心脏病所致，更多“胸痛”的原因是胃肠道疾病或肺部疾病，易导致对冠心病的过度诊断；部分冠心病患者可表现为咽不不适、上腹部痛、背痛、牙痛、头痛甚至腿痛，往往导致漏诊--这是冠心病急性冠状动脉综合征的一个永远存在的诊断陷阱。许多指南推荐，凡18岁以上患者，到医院或者诊所后，都应做个心电图。对危险人群，即使是在无法快速查心肌损伤生化标记物的医院，仔细的问诊和一份心电图或系列心电图将提醒医生这个存在的陷阱，并将大大减少冠心病漏诊--因“设备不好”，不应该成为基层医院对冠心病急性冠脉综合征漏诊的理由。
本例患者，除年龄外，无冠心病危险因素。起病时以“上腹部正中”刀割样疼痛为主，症状的部位和性质等不符合典型缺血性胸痛特点，当地医生就在患者家中做出“胃痛”的诊断并作相应的处理。由于患者了解的健康信息，即使第二天还有上腹部不适，仍未到医院诊治。症状不典型、缺少心电图、患者未及时到正规医院求助，是本例患者被误诊以致被延误治疗的主要原因，教训深刻。
病例 严重心悸、呼吸困难的焦虑和惊恐发作
【病情回放】
走进诊室的，是一位30岁、明显栗栗不安、肥胖的男性患者。不吸烟、不酗酒、睡眠不规律是典型的夜猫子。患者主诉8月份去旅行，和人有争执，当时非常生气，之后开车开了7个小时，突然就觉得心悸、胸口憋闷、呼吸困难。以后这种情况时有发生。检查后医生诊断为室性早搏。
胡教授：最近有犯过病吗？
患者：昨天晚上喝酒之后也特别舒服。但睡觉时有时总是感觉心脏停一下、漏一下，睡不好，早上起来的时候觉得像一个小吸盘在心脏上，一抽一抽的。
精神科医生：以前有过这种感觉吗？
患者：以前有时候加班会出现这种感觉，一下就过去了。那天我在高速路上，突然就感觉难受得不行。
心理医生：难受的时候什么感觉？
患者：心悸、慌张，喘不上来气。有时突然间感觉好像大难临头、快死了。
胡教授：有有效的缓解方式吗？
患者：如果正好有人打电话来或者有别的事就没事了。
胡教授：8月份那次生气是因为什么事？
患者：我和我老婆约定在海滩上见面，我去办了一点事，20多分钟回来，就找不到她和孩子了。我就非常非常生气，因为她带着孩子离开了约定的地点，又没有带手机联系不上，我急得没有办法，就报了警。我们回到酒店还在吵架，结果也不玩了，就开车回来。
精神科医生：我听您说话觉得您性格挺好的。
患者：和我的工作有关系，但是生活中就控制不住。
胡教授：家里人有心脏有问题的吗？
患者：没有。我姥姥有糖尿病，但是心脏没有问题。
精神科医生：这段时间情绪怎么样？
患者：我自己调节着就好一些，但是不能想，一想太多就会难受。
精神科医生：平时会不会容易着急？
患者：会，平时工作有突发情况的时候我感觉自己就处于焦虑状态。
精神科医生：最近发作是什么频率？
患者：我上次带Holter的时候早上去开会，一早上都特别难受。下午回家睡一会儿就好一些，晚上看电视也都没事。
精神科医生：睡眠怎么样？
患者：每天睡10个小时左右，一般两三点睡，中午起来。一周锻炼3次，一次40分钟。
胡教授：饮食习惯呢？
患者：以肉为主，蔬菜吃得少一些。
胡教授：体重最近有变化吗？
患者：我2009年到2010年的时候去体检，体重是80多公斤，现在胖了10多斤。
精神科医生：家庭生活方面有压力吗？
患者：没有，跟小孩玩儿或者和家人相处的时候就没有问题。现在我每次难受的时候就把孩子抱起来就好了，一放下就难受。
胡教授：从检查结果（心电图、心脏彩超、实验室检查结果）来看你确实存在室性早搏，但心脏超声没有提示问题，说明你心脏本身没有问题。早搏不能和心脏病划等号。你的惊恐发作经历已经给你造成了一些比较负面的东西，需要用药帮你化解掉，如果治疗之后症状没有了，就不需要治疗早搏，如果还有症状我们酌情再用药。
——饮食处方
另外，你的血糖不是理想的血糖。血脂好的胆固醇低了，甘油三酯高了，很像代谢综合征，它的主要表现是超重和肥胖，在这基础上产生一系列代谢的紊乱。这不是现在的病，但可能增加10年以后心血管病风险。
——运动处方
对代谢综合征，你现在的突破口就是体重，你运动坚持3天不够，我们建议你一礼拜坚持5天，每天不少于30分钟。肉也减两成，每天吃到八成饱。
——药物处方
精神科医生：是因为你长期工作压力大，长期处于焦虑状态。这几次症状出现是急性的焦虑，特别像心脏病的症状。
患者：胡主任刚才一说我不是心脏病我觉得舒服多了。
精神科医生：你再碰到比较激动的时刻可能还会发作，是因为你长期处于慢性焦虑的状态。我建议你用罗拉，如果你再发的时候可以用药让你10分钟左右就缓解。另外，要吃抗焦虑药，大概半年左右。
患者：有什么副作用？
心理医生：有一点心慌、头晕，但不是每个人都有，你可以从小计量开始吃一点。
患者：焦虑是思想不能控制的吗？
胡教授：对，是你生理上的改变，用一些药物帮你慢慢化解。
患者：之前大夫给我开硝酸甘油说难受的时候可以吃，我回去一查硝酸甘油的适应症我就吓死了。
精神科医生：你平常有特别高兴的时候吗？
患者：有，我就是情绪特别极端，有时候特开心，有时候特生气。
精神科医生：那你不需要吃抗焦虑药，就开罗拉。
售后服务——随访：
随后的几次电话随访中，逐步鼓励患者进行规律的有氧代谢运动、并给予患者必要的心理支持、淡化患者对室性早搏的感觉。2月后，患者生活规律开始有序，无不适症状，感觉心情也豁然开朗。
【点评】
神经症性障碍是焦虑、恐惧、强迫等7种障碍的总称，在一定的社会心理效应、易感性和人格基础上发生。患者通常无器质性病变的证据，但表现为不同程度的精神和躯体症状，患者疾病痛苦感明显但社会功能保持相对正常。神经症性障碍是世界范围内患病率较高的疾病之一，年患病率为2.5-12%。根据2009年的流行病学资料，我国焦虑性障碍的时点发病率达5.6%，20-45岁为高发年龄。
惊恐发作（Panic Attack），又称为急性焦虑发作，是神经症性障碍的一种表现形式。惊恐发作不限于一定的环境或背景，以突发的、莫名其妙的惊恐体验伴频死感、失控感和植物神经功能障碍为特征。心悸、胸痛、气短、窒息感、头痛、眩晕等是突出的症状。这些症状通常突发突止，具有不可预测性。
本例患者，是典型的焦虑、惊恐发作，患者同时又有室性早搏，是一个诊断上的陷阱，很容易把医生的临床思维导向到“心脏病”这个方向，进而产生不必要的、心脏方面的过度检查和过度治疗，除进一步增加患者的经济、心理负担外，于事无补。通过简单的、耐心的双心门诊，给患者找到了直接的、正确的、简单易行的解决方法。
（来源：经典病例选，作者：周鹏 胡大一，北京和睦家医院心脏中心 ）
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