脑室多囊堵塞脑积水可做内镜吗？专家：梗阻首选内镜下微创术
脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液异常的一种症状，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。婴幼儿期脑脊液循环通路受阻，吸收障碍或分泌过多使脑脊液积聚脑室系统和蛛网膜下腔，致脑室或蛛网膜下腔扩大。形成头颅扩大、颅内压增高、脑功能障碍，发病率为3‰-5‰，年长儿童及成年人发病率低于婴幼儿，老年人也会患脑积水，多为正常颅压脑积水。脑积水可由多种原因引起，常见的有颅内炎症、脑血管畸形、脑外伤、各种内源性或外源性神经毒素、缺氧、水和电解质紊乱、酸中毒、肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而形成脑积水。
小儿脑膜炎引发脑积水，外引流后脑室堵塞！
病例资料：患者***，幼儿，无过敏史。患者出生第七天发现嗜睡不吃奶，在当地医院就医检查为化脓性脑膜炎，脑脊液蛋白27000！随后产生脑积水。出生第二十天，在当地医院做脑积水外科引流，术后第二十天左右病情加重，视力听力丢失，不会哭！后在河南省某医院神经外科就医，诊断脑室多囊堵塞不通，脑室压迫神经！后又到北京某医院就医，河南省某医院的医生和北京某医院的医生均推荐说，航空总医院神经外科的肖庆大夫在脑积水治疗上医术精湛！于是9月21日患者家人网上向肖庆主任求助，问：“神经内镜能通开堵塞吗？ 硬镜和软镜哪个效果好？”
航空总医院内镜微创神经外科（神经外四科）肖庆主任阅读患者家属对患儿的病情描述及发来的检查影像片分析后，初步认为，患儿因脑膜炎引起中脑导水管黏连闭合导致脑积水形成，属于常见的梗阻性脑积水，可以通过内镜术疏通导水管，清除血肿。具体情况需要患者家属带患儿及有关病历资料来医院门诊面诊，可能还需要做一些专业检查才能明确诊断和制订具体手术方案。
儿童脑积水的形成原因多为先天性和炎症性病变所致。从解剖学上看，脑脊液通路上任何部位发生狭窄或阻塞都可发生脑积水。根据形成原因可分为先天性脑积水和后天性脑积水。先天性脑积水是由于脑脊液通道阻塞所致，尤其是中脑导水管和第四脑室出口部位的阻塞。常伴有其他神经系统畸形，以脊柱裂多见。后天性脑积水指出生后有明显病因产生的脑积水，青少年及成年人较多见。如脑室内出血、颅内感染、肿瘤等，应先治疗引起脑积水的疾病，然后再根据脑积水的不同类型采用不同的方法治疗。
他强调，脑积水的治疗注重个性化，也就是根据积水的原因、类型及程度选择不同的治疗方法，多数需手术治疗，可选择脑室-腹腔分流术，但术后容易并发分流不足、分流过度、分流管梗阻及感染等，并且需要终身带管；也可选择在内镜下微创手术治疗，无需终生带管。神经内镜有硬性内镜和软性内镜，硬内镜是直的，不能弯曲，只能直线进入脑中的病灶区，适合脑浅层手术，脑深部手术穿越容易损伤一些脑组织。软性内镜外径仅有3.8mm，相当于筷子粗细。由于其柔软、纤细、灵活的特性，可以任意弯曲、旋转，可以在脑中的一些腔隙穿过，一般很少损伤脑中重要组织，在脑积水的诊断和治疗中有独特优势，创伤更小，恢复更快，效果更佳。
四叠体占位脑积水已做分流术，还能做内镜术吗？
病例资料：患者阴*** 男，成年人，无过敏史。患者1年前无明显诱因头疼，在郑大某医院就诊，磁共振示双侧脑室及第三脑室积水，四叠体占位，医生考虑蛛网膜下腔囊肿，囊肿的位置长得不好，做不了第三脑室造瘘，就做了脑室-腹腔分流术，放置分流管，术后病情稳定。9月13日无明显诱因头疼，9月17日昏迷，在大连医科大学某医院进行压力调整，由2.0调至1.5后清醒，短暂性失忆。调压后头部仍间断性疼痛，药物甘露醇降压，9月19日昏睡，压力再次调整为1.0后清醒，短暂性失忆。患者现在头疼，时不时想昏睡，症状不稳定。患者提供检查结果及四张手术前磁共振影像片的图片，一张9月16日因头疼做的CT影像片。网上求助：分流术后可以做内镜吗？如何去除病因？
肖庆主任看到患者的病情描述及提供的影像检查资料后，经过分析认为，1、病情较为复杂，建议携带复查增强磁共振片及检测资料来航空总医院神经外四科看门诊，必要时还要做一些内镜专项探查，以便查明脑积水形成的确切病因。患者发现脑积水行分流术仍得不到控制，说明还有病因待查明。2、梗阻性脑积水首选内镜下微创手术治疗。
成年人脑积水的形成原因有几个方面：1、脑脊液循环系统发育畸形。如中脑导水管狭窄、有膈膜、有分叉、闭锁，室间孔闭锁畸形、第四脑室正中孔或侧空闭锁、小脑扁桃体下疝等。2、脑脊液循环系统感染。如上呼吸道感染（包括感冒）、病毒感染，各种原因引起的脑膜炎、脑室炎，使脑脊液的循环孔道粘连或脑池、蛛网膜下腔和蛛网膜粒粘连闭塞，导致脑积水。3、颅内出血。特别是脑室出血直接导致水路堵塞或引起水路粘连，使脑脊液循环不畅，发生脑积水。4、肿瘤。肿瘤可堵塞脑脊液循环的任何一部位，致使脑脊液循环受阻，发生脑积水。第四脑室、侧脑室肿瘤较多见。
在诊断方面，神经内镜下可以对整个脑室系统包括第四脑室进行全面探查，对成人脑积水的病因判断更为确切。在治疗方面，首先可以根据脑室探查结果，对有出血、感染的脑室进行内镜下洗脑手术，对脑室内的“脏物”进行彻底清除；其次，对有明确梗阻的脑积水可以进行个性化疏通，包括导水管成形、第四脑室流出道疏通等，使脑脊液恢复正常的生理循环。确实疏通困难者，可通过第三脑室造瘘进行脑室内旁路手术。神经内镜下第三脑室造瘘术中，瘘口位置选择更为灵活，除最常见的第三脑室底外，还可选择终板造瘘或向后选择第三脑室-小脑上池造瘘。第三脑室底造瘘术除能解除导水管梗阻，术后基底动脉的搏动直接作用于第三脑室，可以在一定程度上改变脑脊液循环动力，从而缓解脑积水。另外，神经内镜下还可通过辅助脉络丛烧灼来减少脑脊液分泌以治疗难治性脑积水。
（东方红星 文/李烈；资料来源：家庭医生，百度文库，好大夫-肖庆网，配图/网络，航空总医院神经外科）
专家介绍
肖庆 主任医师，神经外科学博士，博士后。中国医科大学航空总医院神经外科四病区主任，著名神经内镜专家。
擅长：神经系统常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗，尤其软性内镜微创手术治疗脑室脑池疾病，包括各种类型脑积水、脑室内感染、蛛网膜囊肿、颅内血肿，特别是脑室内铸型血肿及脑室内肿瘤等。
北京航空总医院神经外科中心 咨询电话：15311449806
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